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東京医科歯科大学病院　医療連携歯科医院　　　　
　　　　　　　　　                                    日本口腔外科学会  口腔外科専門医 (副院長)

問診票

あらかじめ、問診票に症状を記入していただくことで、診察がスムーズになります。
よろしければ、下記の問診票を印刷してお使いください。

問診票
 
なお、薬を服用している方は、「お薬手帳」または「薬剤情報提供書」をご持参ください。

〒 350-1328

埼玉県狭山市広瀬台1-1-7

TEL：04-2955-2156